Paciente actual: Revisar toda la información que ha cambiado desde su última visita
Responsable (Si el paciente es menor de edad):
por favor, llene la siguiente información:
Yo, el abajo firmante, por la presente autorizo ??la divulgació n de cualquier informació n relativa a todas las solicitudes de prestaciones presentadas en nombre de mí mismo y / o dependientes. Yo aún má s expresamente acepta y reconoce que mi firma en este documento autoriza el profesional de presentar reclamaciones de beneficios, por los servicios prestados o de servicios a prestar, sin obtener mi firma en cada uno e incluso afirmo que se presentará para mí y / o dependientes, y que voy a estar obligado por esta firma como si el firmante había firmado personalmente el reclamo en particular.
Solicito el pago de los beneficios autorizados por Medicare hacerse ya sea para mí o en mi nombre con Dr. Vishnu Maya, DNP, ARNP, WHCNP-C, FNP-C / Treat Now Family Clinic por los servicios prestados a mí por MHCC/MBH. Autorizo ??a cualquier poseedor de informació n médica sobre mí para liberar al Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y sus agentes cualquier informació n necesaria para determinar estos beneficios pagaderos por servicios relacionados. Entiendo que mi firma solicita que se efectúa el pago y autoriza la divulgació n de la informació n médica necesaria para pagar el reclamo. Si "otro seguro de salud", se indica en el punto 9 del formulario HCFA-1500, o en otros lugares en otros formularios aprobados o reclamaciones presentadas electró nicamente, mi firma autoriza la liberació n de la informació n a la compañ ía de seguros o agencia se muestra. En casos Medicare asignados, el médico o proveedor se compromete a aceptar la determinació n de la carga del portador de Medicare como la carga completa, y el paciente es responsable solamente de la, co-seguros deducibles y servicios no cubiertos, Co-Seguros y el deducible se basan en la determinació n de la carga del portador de Medicare.
He leído y entendido las políticas financieras de Maya Healthcare Clinic/ Maya Behavioral Health. Con mi firma acepto los términos establecidos en las políticas financieras.
Yo (o mi tutor / padre) autorizo ??Maya Healthcare Clinic/ Maya Behavioral Health para proporcionar una atenció n salud médica y mental razonable para los está ndares de hoy, incluyendo las pruebas para el VIH el virus que causa el SIDA.
Seguros Autorización y Asignación
Por favor, presente su tarjeta de seguro y la imagen ID a la recepcionista con este formulario completo
O TODOS LOS SEGUROS ACEPTADOS
HIPPA
ESTE AVISO DESCRIBE UN RESUMEN DE Có MO LA INFORMACIó N MéDICA SOBRE USTED SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR Y COMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIó N. POR FAVOR LEA CUIDADOSAMENTE.
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Su derecho: En la mayoría de los casos usted tiene derecho a ver u obtener una copia de su informació n de salud que usamos para tomar decisiones acerca de usted. Si solicita copias, podemos cobrarle una tarifa de costos basado. Usted también tiene el derecho de solicitar una lista de ciertos tipos de divulgaciones de su informació n que hemos hecho. Si usted cree que su informació n médica es incorrecta o falta informació n, usted tiene el derecho a solicitar que corrijamos la informació n existente o añ adir la informació n que falta.
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